お申込みフォーム

以下はお申込みフォームです。

このお申し込みフォームを送信された場合は、有料の正式依頼に合意されたものとみなします。
また、行政書士は書類作成が専門であり、業者との代理交渉は一切行いません。その点はご了解下さい。

料金について

(1)クーリングオフ期間内の通知書作成  12,000円(税込)
(2)エステ・学習塾・家庭教師・語学教室・パソコン教室・結婚情報サービスの中途解約 25,000円(税込)
(3)リース機器が納品される以前のリース契約  35,000円(税込)
(4)上記以外の解約の通知書作成  事前にお見積します。

わからない項目は空欄にせず、「不明」とご記入下さい。

お申し込みフォーム送信後に、必ず契約書をFAXして下さい。FAX番号はフォーム送信後にお知らせします。
FAXが出来ない場合は、契約書類のコピーを速達にて郵送下さい。

お申し込みフォームには、全角文字でご記入下さい。(メールアドレス以外は、半角文字を使用しないで下さい。)

有料手続きお申し込みフォーム
は必須項目です
依頼者情報
氏名
フリガナ
性別 男性  女性
年齢
郵便番号(全角文字)
住所(数字も全角文字)
電話番号
FAX番号
E-Mail
(携帯メールは不可。半角文字)
入力ミスが多いのでご注意下さい。
契約書情報
支払方法 現金(未払い)
現金(支払済み)
クレジット
業者名(会社名)
業者の代表者名
業者の郵便番号
業者の住所
業者の電話番号
契約年月日
契約した商品の種類
(健康食品・内職斡旋・宝石など)
契約した商品名
契約金額(数字は全角文字)
(税込の総支払額。)
(クレジットの場合は、クレジット総支払額)
商品受け取り状況 まだ受け取っていない
すべて受け取り済み
一部受け取り済み
勧誘した担当者名
クーリングオフに関する記載 記載あり
契約書に記載されたクーリングオフ期間 日間
記載なし 
信販会社名
信販会社の郵便番号
信販会社の住所
契約状況
契約時の状況 電話勧誘
自宅に訪問された
相手の事務所に出向いた
その他
不審な出来事 説明時と実際が違った
契約した後で不利になる話を聞いた
不利になる話は一切教えてくれなかった
「帰って欲しい」と言ったが粘られた
「帰りたい」と言ったのに無理に引きとめられた
不審に思った事を詳細に書いて下さい。
この内容によって、解約難易度が大きく変わってきます。